LYME VE HİPOTİROİDİZM - DR MARTY ROSS

Tiroit bezi dediğimiz gırtlağın önünde bulunan iç salgı bezi sadece lyme hastaları için değil aslında herkes için oldukça önemli. Çünkü çalışmasının ayarı bozulduğunda hipertiroidi, hipotiroidi, graves, guatr, haşimato gibi isimlendiren pek çok hastalığa sebebiyet veriyor. Lisede vücudumuzun orkestra şefi olduğunu öğrenmiştik bir de kelebek şekli ile aklımda kalan bu salgı bezi varlığını aslında unuttuğum bir organdı. Ancak sonra öğrendim ki lyme durumunda yakın takipçisi olmak gerekiyormuş. Sağ olsun Marty Ross bu konuda epey kapsamlı bir makale yayınlamış. A4 kağıdında yaklaşık 15 sayfa tutuyor 😅 Şöyle bir göz gezdirdim. Oldukça önemli buldum; şunu bir çevireyim dedim ve eğlence başladı. Sıcak yaz gecelerinde tiroidi anlamaya çalışmak temalı bu yazıyı okumak isterseniz çayınızı kahvenizi alın, not kağıdınızı hazırlayın. Okuduktan sonra neler öğreneceksiniz başta lyme hastalığında tiroid değerleriniz normal olsa bile aslında tiroid hastası olabileceğinizi, tiroid parametrelerinin neler olduğunu, doktorlarımızdan hangi tiroid testlerini istememiz gerektiğini, bu testlerin nasıl yorumlanabileceğini, tiroitteki aksaklıkların vücudumuzda yaratabileceği semptomları, bu konuda tedavi protokollerinin neler olduğunu, ilaçlar yanında kullanılabilecek takviyeleri ve daha pek çok önemli detay bilgiyi.

Orijinal link için T I K. Başta bazı temel bilgileri belirtmeliyim ki makale daha kolay anlaşılsın. Tiroit bezinden hormon salınımı beyin tarafından salgılanan TSH hormonu ile kontrol edilir. T3 ve T4 hormonları ise tiroit bezinden salgılanır. T4 hormonu daha fazla salgılanır. İhtiyaç halinde özellikle karaciğer ve diğer organlarda T3 hormonuna dönüşür. Bu hormonlar kanda proteine bağlı olarak bulunur, çok azı serbest dolaşır. serbest dolaşan hormon, hücrelere girerek etki gösterir.Tiroit hormonları ile metobolizma düzenlenir.Tiroit bezi adeta vücudun iç termostatıdır.Vücutta kalori yakımı ve metabolizma hızını kontrol eden hormonları düzenler. Kemik gelişimi, cinsel organların gelişimi, anne karnındaki bebeğin büyümesi üzerine olumlu etkileri vardır.İştah, vücut ağırlığı, kan yağları, enerji üretimi tiroit hormonları tarafından kontrol edilir. Hipotiroidide tiroit bezi az çalışır ve tiroit hormonları az üretilir. Temel belirtileri yorgunluk, halsizlik, enerji azalması, hareketlerde yavaşlama, unutkanlık, depresyon, çok uyuma, soğuğa hassasiyet, kur deri ve kuru saç, saç dökülmesi, ödem , kabızlık, ses kalınlaşması, guatr, nabız sayısının azalması, libido düşüklüğü, kısırlık gibi belirtilerdir. Bu belirtilerden birkaçı ya da tamamı olabilir. Yapılan kan tahlillerinde T3 ve T4 tiroit hormon değerleri düşük çıkar. Yetersiz çalışan tiroit bezini çalışması için uyaran TSH ise yüksek bulunur.

Neyse makaleye geçelim 👇

🍀 🍀 🍀

LYME VE HİPOTİROİDİZM

HİPOTİROİDİZM. EN İYİ TESTLER, İLAÇLAR VE VİTAMİNLER

Bu yazım diğerlerine göre daha uzun. Çünkü içinde Lyme' de hipotiroidizmin çok ayrıntılı bir analizini yapıyorum. Bu nedenle okudukça sabırlı olun. “Ne yapmalı” kısmı ise yazının en sonunda. Fakat önerilerimi anlamak için, çoğu doktorun tiroid hastalığına yaklaşımının Lyme da neden çalışmadığını anlamak zorundasınız. Bu makalenin çoğunu, Lyme hastalığında görülen tiroid hastalıkları hakkında eğitim verdiğim tıbbi kurumlara sunduğum bir yazıdan düzenledim. Bu yazıda şunları gösteriyorum:

ø Çoğu doktorun takip ettiği güncel hipotiroid kılavuzları Lyme hastalığında çalışmaz;

ø Lyme hastaları, tek başına TSH ve T4 testi kullanılarak bulunmayan periferik tiroid bozukluğuna sahiptir;

ø Tiroid semptomları önemlidir ve Lyme hastalığında sıklıkla düşük tiroid olup olmadığını belirlemek için testten daha güvenilirdir;

ø Normal tiroid testi olan bir kişi bile kendi “normal” tiroid seviyelerine göre düşük tiroide sahip olabilir;

ø Kapsamlı tiroid testi TSH, serbest T4, serbest T3, ters T3 ve TPO antikorlarını içermelidir;

ø Pek çok kişi için dessicated (kurutulmuş) veya armour tiroid en iyi ilaçtır;

ø Düşük doz naltrekson (LDN), Hashimoto adı verilen düşük tiroit tipi için çok yararlıdır;

ø Selenyum, çinko, D vitamini ve toksik olmayan iyot seviyeleri yardımcı olur.

Eğer doktorunuzun burada önerdiğim gibi Lyme hastalığındaki düşük tiroidinizi teşhis edip tedavi etmesini istiyorsanız, gerekirse bu makaleyi yazdırın ve doktorunuza verin. Burada önerdiğim gibi yeni tedaviler kullanan hekimlerin sevdiği gibi yazı çok sayıda referans içermektedir.

ARKA PLAN (Background)

Hipotiroidizm, düşük tiroid hormonlarının klinik ve biyokimyasal sonucu ve doku -organ sistemleri üzerindeki etkileridir. (1) Seste değişiklik, kuru cilt, kalitesiz saç, soğuğa karşı hassasiyet, yorgunluk, kas krampları, kabızlık, depresyon, yavaş düşünme, zayıf hafıza ve adetlerde değişiklikler gibi çeşitli belirtilere sahiptir. (2,3) Gecikmiş ayak bileği tendon refleksleri, artan kilo ve kuru cilt dahil olmak üzere bir dizi semptomu vardır. (2,3) Laboratuvar anormallikleri arasında şunlar bulunabilir: yüksek tiroid uyarıcı hormon (TSH), düşük T4 , T3 , serbest T4 (fT4), serbest T3 (fT3), yükselmiş ters T3 (rT3) ve düşük fT3/fT4 oranı. (1,2,4)

Bu yazıda hipotiroidizmin tanı ve tedavisi için güncel kılavuzları irdeliyorum. Bu kılavuzların varlığı, bu hastalığın nasıl teşhis edileceği ve tedavi edileceği konusunda bir fikir birliği sağlasa da, büyük bir ihtilaf ve bu nedenle klinik yargıya yer kalır.

Sadece TSH düzeylerine ve serbest T4 seviyelerinin ölçümüne dayanarak bir kısım insan için sadece T4 yerine koyma tedavisini kullanarak herkese uyan tüm popülasyon-temelli yaklaşımı öneren bir bilim ve klinik deneyim kitlesi vardır ve yeterli değildir.

Bu yazıda, bilimi gözden geçiriyorum ve uygulamam için farklı bir yaklaşım öneriyorum. Bu, insanları PERİFERİK HİPOTİROİDİZM olarak bilinen bir durum için tedavi etmeyi gerektirir.

GÜNCEL HİPOTİROİD KILAVUZLARI (Current Hypothyroid Guidelines)

2012 yılında Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği (The American Association of Clinical Endocrinologists) ve Amerikan Tiroid Derneği (American Thyroid Association) yetişkinlerde hipotiroidizm için klinik uygulama kılavuzları yayınladı (AACE / ATA Guidelines) (4) . Bu kurallar şu sonuca varmaktadır:

“Bir serum tirotropin (thyrotropin-TSH), ayakta tedavi edilen klinik vakaların büyük çoğunluğu için birincil tiroid disfonksiyonu için en iyi tarama testidir. Standart tedavi L-tiroksin (L-thyroxine) ile ikamedir (hormon replasmanı). Serum tirotropin 10 mIU / L'nin altında olduğunda subklinik hipotiroidiyi tedavi etme kararı bireysel hastaya göre uyarlanmalıdır.”

Bu kılavuzlar hipotiroidizmin tedavisinde besin takviyelerinin kullanımını desteklememiştir.

Ancak, kılavuzları yayınlarken yazarlar şöyle demektedir:

“Kılavuzlar, tüm uygun yaklaşımları veya yöntemleri kapsamaz veya başkalarını hariç tutmaz. Kılavuzlar bir bakım standardı oluşturmaz ve belirli sonuçlar garanti edilmez. Tedavi kararları, sağlık hizmeti sağlayıcılarının bağımsız kararına ve her bir hastanın bireysel koşullarına göre yapılmalıdır. Bir kılavuz, belirli hastaların teşhisinde ve tedavisinde hekim kararının yerini almayı amaçlamamaktadır….”

Avrupa Tiroid Derneği (The European Thyroid Association), hipotiroidizm tedavisinde T4 ve T3' ün kullanımı ile ilgili 2012'de kılavuzlar  (ETA Guidelines) yayınlamıştır. (1) ETA Kılavuzları, T4 / T3 kombinasyon tedavisinin deneysel kullanımını önermiştir. Bu öneri, sadece T4 ile tedavi edilen kişilerin % 5 ile %10' unun T4' te iken düşük tiroid semptomları göstermeye ve düşük T3/T4 oranına sahip olmaya devam ettiklerine dair kanıtlara dayanmaktadır. ETA, kombinasyon tedavisi için artan hasta tercihini ve düşük tiroid semptomlarının gelişimine dair kanıtları değerlendirdi.

Bunu takiben, Amerikan Tiroid Derneği (ATA), kombinasyon tedavisi hakkındaki verileri gözden geçirdi ve 2014 yılında güncellenmiş kılavuzları yayınladı (ATA 2014 Kılavuzları). (2) ATA, tek başına T4 tedavisi ve kombinasyon tedavisinin potansiyel yararları hakkında daha fazla araştırma önerdi. ATA ayrıca, T4 /T3 tedavisinin bu formdaki kombinasyonu için doğru tavsiyelerde bulunmak üzere araştırma eksikliklerini göstererek tiroid ekstraktları ile (dessicated thyroid) tiroid replasmanının kullanımının araştırılmasını önermiştir. Bir araştırma çalışmasına göre endokrinolog testlerinin % 22 sinde T3 değerleri biokimyasal olarak ötiroid (normal işleyen tiroid bezi) olmasına rağmen hastaların semptomları devam etmektedir. Bu araştırma ayrıca endokrinologların % 3,6 sının T4'e ek olarak T3'ü kullandığını göstermiştir. (5)

TİROİD ÜRETİMİ (Thyroid Production)

Tiroid bezi T4, T3 ve çok az miktarda ters T3 (rT3) üretir. Tiroid tarafından üretilen tiroid hormonunun yaklaşık % 90'ı T4 tür ve  %10' u T3' tür. T3'ün yaklaşık % 80'i T4'ün T3'e periferik dönüşümünden gelir. Periferik dönüşüm hem hücreler arası hem de hücre içidir. (2) T4, T3 için bir prohormondur ve metabolik olarak aktif değildir. Deiyodinaz enzimlerinin etkisi ile dokularda periferal olarak T4, T3 e veya rT3'e dönüştürülür. T3 hücre içinde metabolizmayı kontrol eder. Stres ve hastalık dönemlerinde daha fazla T4, rT3'e yol değiştirir. Hem T3 hem de rT3, deiyodinaz enzimleri tarafından inaktif olarak kabul edilen T2' ye inaktive edilir.

rT3'ün T3'ün periferik üretimi için bir fren olduğu düşünülmektedir. Stres metabolizması altında, artmış rT3 üretimi yoluyla azalmış T3 seviyesi ile birlikte normal T4 ve TSH seviyeleri ile sonuçlanacak şekilde koruyucu mekanizma olarak yavaşlatır. Aşırı bir durumda bu Ötiroid Hastalık Sendromuna (Euthyroid Sick Syndrome) yol açar. (6)

Serum T3 seviyeleri ayrıca hücre zarındaki spesifik tiroid hormon taşıyıcıları ve tiroid hormonunu lokal olarak aktive eden veya etkisiz hale getiren hücresel deiyodinazlardan da etkilenir. (7) Ve spesifik dokuların tiroid hormonunu nasıl kullandığına dair geniş bir varyasyon vardır. Örneğin, karaciğer deiodinaz tip I açısından zengin iken  beyin deiodinaz tip 2 açısından zengindir. ETA notları :

“Hipotiroidizmde karaciğer D1 aktivitesi azalır ancak beyin D2 aktivitesi artar. Bu tür dokuya özgü düzenleyici mekanizma, tüm hipotiroid dokularında tiroid hormon konsantrasyonlarının eşzamanlı olarak normalleşmesini tehlikeye atabilir. (1) ”

Bunun anlamı, tek başına TSH ve T4 testlerine güvenmek, periferik hipotiroid hastalığını kaçırabilir. Doku deiyodinazlarındaki farklılıklar, T3 hücresel nakil mekanizmalarındaki farklılıklar ve T3'ün rT3'e dönüşümündeki farklılıklar, niçin TSH ölçümünün  tek başına veya T4 ölçümleriyle uyumlu olarak  hücre içinde ve hücre çevresi içinde veya farklı organlarda olan biteni nasıl da kaçıracağını açıklayabilir. Böylece insanlar TSH ve T4 normal olsa bile hipotiroidiye sahip olabilirler.

ETA Kılavuzları, kusursuz olmak için, kronik hastalık, ilişkili otoimmün hastalıklar ve tiroid otoimmünitesi hakkında bilinç nedeniyle semptomların ortaya çıkabileceğine dikkat çeker. (1)

Benzersiz Hasta Nüfusum(My Unique Patient Population)

Pratikte tedavi ettiğim hasta kitlesi için tek başına T4'ü ikame ederken (hormon replasmanı) TSH ve T4 testlerine güvenen mevcut standart, iyi sonuç vermemektedir. Bu çeşit kılavuzlar, hastalığa özgü popülasyonlar için yapılan çalışmalardan ziyade geniş popülasyon tabanlı çalışmalara dayanmaktadır. Örneğin, Lyme hastalığı olan insanlar için tiroid hastalığına bakan hiçbir çalışma yoktur.

Benim uygulamalarım Lyme hastalığı, post Lyme sendromu, küf toksisitesi hastalığı, fibromiyalji ve kronik yorgunluk sendromu gibi ciddi zahmetli hastalıkları olan insanların tedavisine odaklanmaktadır. Bu hastalıkları olan hastaları tedavi etmeden önce, yukarıda tartışılan kılavuzlarda önerilen yaklaşımı kullanarak hipotiroidizmi tedavi ederim. Öncelikli aile bakım pratiğim için iyi klinik sonuçlarla oldukça iyi çalışan bir yaklaşım buldum.

..

Çeşitli yönergelerin geliştirilmesi için kullanılan çalışmaların gözden geçirilmesinde, TSH ve T4 normal olsa bile periferik dokulardaki T3 e ne olduğunu anlamak için düzenli olarak gördüğüm koşullara sahip hastalara odaklanan hiçbir çalışma yoktur. Bununla birlikte tiroidin hangi formülasyonunun biyokimyasal olarak veya semptomların giderilmesinde en iyi sonucu sağladığını test eden herhangi bir çalışma da yoktur. Bununla birlikte, mevcut kılavuzlar ve bilimin yanında klinik deneyime de güvenmem gerekir. Bu nedenle, hastalarımın adına, TSH, fT4 ve tek başına T4'ün sınırlı tedavi modelinin ötesinde çalışarak daha iyi bir yaşam kalitesi yaratmayı sağlayacak şekilde başarılı bir şekilde çalışıyorum.

Lyme hastalığının inflamatuar sitokinleri arttırdığı iyi bilinmektedir. Küf toksisitesi ayrıca aşırı sitokinleri de tetikler. (8) Fibromiyalji de bu etkiyi gösteriyor. (9) Artan seviyelerde sitokinler fibromiyaljili hastalarda depresif aktif tiroit hormonu T3 düzeyleri ile ilişkilidir. Tiroid hormonlarının periferik metabolizması ile ilgili bir makalede, Kelly, Ötiroit Hastalık Sendromunda (Euthyroid Sick Syndrome) çeşitli sitokinlere  bağlı olarak artan rT3 seviyelerini ve azalan T3 seviyelerini gösteren ve diğer strese sebep olan yaşam koşulları durumunda normal TSH ve T4 ile birlikte düşük periferik T3 üretildiğini gösteren araştırmaları yayınlamıştır. (6) Bu nedenle bazı hastalarımda sitokin fazlalığına bağlı olarak periferal hipotiroidizm olması veya hastalığın duygusal veya fiziksel stresine benzer başka mekanizmalar nedeniyle T4'ün aktif T3'ten ziyade rT3' e çevirmesi muhtemel olabilir. Bu hastaların normal TSH ı ve fT4 ü olurdu.

ETA kılavuzları notu:

“Doku heterojenitesi nedeniyle, hipofiz TSH sekresyonu diğer hedef dokularda olanları yansıtmayabilir ve bu nedenle tek başına serum TSH'si, tiroid hormon replasmanının yeterliliği için iyi bir marker(belirteç) olmayabilir.”

Bu nedenle hastalarımda normal TSH ve T4 düzeyleri periferik hipotiroidizm durumunda ortaya çıkabilir. Periferik olarak neler olduğunu anlamanın başka bir yolu da, rT3, tT3/rT3 ve ft3/ft4 dahil olmak üzere çeşitli periferik markerları ölçmektir. (10)

Tiroid İlaçlarının Türleri (Types of Thyroid Medication)

Dört farklı tiroid ilacı vardır. En eski tip domuzdan elde edilen desiccated (doğal kurutulmuş) tiroid (armour thyroid veya Naturethroid) dir. İlaç firmaları ayrıca sentetik T4 ve T3 üretmektedir. T4 ve T3'ün bir hap içinde bir araya getirilmesi mümkündür. Bazıları, bir azınlık olmasına rağmen, desiccated (doğal kurutulmuş) tiroidin kullanımını savunmaktadır. Bu birkaç nedenden dolayı:

ø Kurutulmuş tiroid, insan tiroid bezi tarafından salgılanan tüm bileşikleri içerir.

ø T4, T3, T2 ve T1 içerir. T1 ve T2'nin şu anda açık olmamakla birlikte bazı işlevlere sahip olmaları mümkündür.

ø Faydalı fonksiyonlara sahip olabilen tiroglobulin (thyroglobulin) ve glandular bileşiği (glandular content) içerir. (10)

ø Ayrıca sınırlı sayıda araştırma, bazı hipotiroidli hastaların  yalnızca T4 tedavisine kıyasla eşit veya daha iyi sonuçlarla dessicated (kurutulmuş) tiroid kullanmayı tercih ettiklerini göstermektedir. (11)

Kurutulmuş tiroidin T4 tedavisine karşı etkinliğinin değerlendirilmesindeki problem uzun süreli çalışmaların olmamasıdır. ATA 2014 Kılavuzlarına göre “Kurutulmuş (desiccated) tiroid ekstresinin uzun süreli kullanımına dair yayınlanmış sonuçlar yoktur.”  Yukarıda bahsedilen dessicated (kurutulmuş) tiroid üzerine yapılan Hoang ın çalışması, katılımcıların bir ilacı 16 hafta süresince aldığı ve daha sonra 16 haftalık süre boyunca diğer ilacı aldığı  çaprazlanmış sadece 32 haftalık bir randomize çift kör çalışmasıydı.

Diğer taraftan, yayınlanan kılavuzlardaki çoğunluk görüşü, kurutulmuş tiroid kullanımına karşıdır. T3 bileşeninin, kısa süreli hipertiroidiye yol açabilecek kısa bir yarı ömre sahip olduğunu düşünüyorlar. Kurutulmuş tiroiddeki T4 ün T3 e oranı  4.2 ye 1 iken insan tiroid bezindeki salgı oranı 14 e 1'dir. (1) Ancak, kurutulmuş tiroid kullanarak T3 riskini değerlendiren yapılmış hiçbir çalışma sonucu yoktur. Nitekim dessicated tiroide karşı öneriler, bilim temelli olmaktan ziyade kanaat temellidir.

Sentetik T4, 7 günlük uzun bir yarı ömre sahiptir. T3'ün yarı ömrü ise bir gündür. Uzun yarılanma ömrü nedeniyle T4 ün günde 1 kez dozlanmasına izin verilir. Daha istikrarlı seviyeleri korumak için, T3'ün ise günde 2 kez dozlanması önerilir. (1,2)

T4 monoterapisiyle ortaya çıkabilecek problemlerden biri, TSH ve T4 seviyeleri normal olduğunda ortaya çıkan düşük ve iyice düşük T3 seviyeleridir. Ayrıca, TSH normal olduğunda, T4 tedavisinde hipotiroidizm semptomlarının % 5-10'unun kaldığı belirtilmektedir.

ETA Kılavuzlarının kombinasyon tedavisi için geliştirilmesinde, araştırma ekibi, T4 ve T3'ün kombine tedavisine karşı T4'e ün tek başına kullanımını içeren tedavinin sonuçlarını tek başına inceleyen 13 çalışmayı gözden geçirdi. Çalışmaların hiçbiri replasman tedavisi için desiccated (kurutulmuş) tiroid hormonu kullanmamıştı. Not olarak, bu çalışmalarda olumsuz sonuçlarda hiçbir fark ortaya çıkmamıştır. Diğer bir deyişle, T4 ile birlikte T3'ün kullanılması güvenli görünmektedir.

Araştırma ekibi,  aşağıdakilerin bazılarında ya da hepsinde daha iyi sonuçlara ilişkin çalışmaların 3'ünde kanıt bulmuştur  :  yaşam uzunluğunun kalitesi , duygudurum, biliş ve tiroid semptomları. 13 çalışma katılımcısının 7 sine T4/T3 kombinasyon tedavisini tercih edip etmedikleri sorulmuştur. Bu 7 hastanın 6 sı tedavi tercihi için izlendi. 1 çalışmada ise, çalışmada kullanılan nispeten yüksek T3 dozu nedeniyle çok fazla hipertiroid yan etkisi görüldüğü için çalışma dışı bırakılmıştır. Kalan 6 çalışmada katılımcıların % 48'i T4/T3 ile kombinasyon tedavisini tercih ederken, % 52'si tercih etmemiştir. Bu çalışmalar, bazılarında klinik olarak kombinasyon tedavisini kullanarak daha iyi bir sonuç olduğunu göstermektedir. Ayrıca bazı hastalar da bu tedaviyi tercih ediyor.

Selenyum

Selenyum tiroid üretimi için gerekli olan temel bir mineraldir. T4'ten T3 üretmek için kullanılan deiyodinaz enzimleri, selenoproteinlerdir. Randomize, plasebo kontrollü kör çalışmaların meta analizleri ve Hashimoto tiroiditi olan hastaları içeren prospektif çalışmaların sistematik olarak gözden geçirilmesi, selenyum desteğinin yararlı olduğunu göstermektedir. Bu gözden geçirme, 3 aydaki TPO antikorlarının duygudurumun ve semptomların klinik semptomlarının iyileşmesi ile azaldığını göstermektedir. (12). Literatürde yaygın kabul gören takviye dozu günde 200 ug dir. (13)

Düşük Doz Naltrekson (LDN)

Naltrekson, bağışıklık sistemini modüle ederek otoimmün hastalığa yardımcı olabilecek bir opioid reseptör blokerdır (engelleyici). Kanıtlar, opioidlerin bağışıklık hücrelerinin gelişimini, farklılaşmasını ve işlevini değiştirdiğini ve hem doğuştan gelen hem de uyarlanabilir sistemlerin etkilendiğini göstermektedir. (14,15) Otoimmün hastalıkların iyileştirilmesine bu yardımcı olmalıdır.

Düşük doz naltrekson (LDN) “düşük” olarak geçer,  çünkü hekimlerin narkotik bağımlılıkları (veya aşırı doz) ve alkolizm problemi olan kişilerin tedavisinde kullandıklarından çok daha düşük dozlarda kullanılmaktadır. Sadece 50 mg hap olarak üretilmektedir. Bağışıklık sistemini düzenlemek için kullanıldığında, günde 1.5 ila 4.5 mg olarak dozlanır. İlaçları kendi bünyesinde yapan eczaneler, 50 mg hapı ezerek ve düşük dozda 1.5 ila 4.5 mg haplara bölerek düşük dozlarda naltrekson üretebilirler.

Düşük dozlarda LDN, 4 saat geçici olarak opioid reseptörlerine bağlanır. Ablukayı algılayan vücut, bunun üstesinden gelmek için daha fazla endorfin ve enkefalin üretir. Teoride, artan endorfinler ve enkephalinler daha sonra bağışıklık sistemini düzenler.

Fibromiyalji, multipl skleroz ve Crohn hastalığında yardımcı olduğunu gösteren sınırlı bir bilimsel çalışma vardır. (16,17,18) Hashimoto tiroiditi olan kişiler için neler yaptığını gösteren bir araştırma yoktur.

Crohn hastalığı ve Multipl Skleroz gibi otoimmün hastalıkların tedavisinde LDN tedavilerini faydalı buluyorum. Ayrıca, Hashimoto tiroiditinin yönetiminde TPO Ab düzeylerindeki gelişmelere sebep olduğu için  ve ötiroid durumlarını korumak için düşük tiroid ilaç düzeylerine ihtiyaç duyulmasını sağladığı için faydalı buluyorum.

Tiroid Testi (Thyroid Testing)

Tiroid Uyarıcı Hormon(Thyroid Stimulating Hormone)

TSH düzeylerinde normal üst sınırı üzerinde tartışmalar vardır. AACE / ATA Kılavuzları 1988 ile 1994 yılları arasında yapılan Ulusal Sağlık ve Beslenme Sınavı Araştırması III'e (National Health and Nutrition Examination Survey III) dayanarak 0.45 ila 4.12 mIU / L'lik bir TSH aralığı önermektedir. (4,19) Ancak, 2005'te Ulusal Klinik Biyokimya Akademisi (NACB) TSH'nin üst sınırının 2,5 mIU / L' ye düşürülmesini önermiştir. NACB önerisinde,  okült otoimmün tiroid hastalığı olan sadece ultrasonla tespit edilmiş olan kişiler, çalışılan popülasyonun sonuçlarından çıkarıldığında TSH için normal olan  üst sınırın 2.5 mIU / L'ye taşındığını belirtmiştir. (20) TSH düzeylerinin üst sınırı üzerinde fikir birliği yoktur. Biondi, bu süregelen tartışma hakkında yazmaktadır ve klinisyenlerin hangi TSH düzeyini kullanacaksa cinsiyet, yaş, fizyolojik ve patolojik koşullar, ilaçlar, semptomları ve yaşam kalitesi gibi faktörleri de dikkate alması gerektiğini not etmiştir. (21)

Tüm bunları dikkate alarak, genel olarak hasta popülasyonumda AACE / ATA Kılavuzlarında önerilen 4.12 mIU / L yerine TSH üst sınırı 2.5 mIU / L kullanarak klinik fayda buluyorum.

TSH çok düşük olduğunda da klinik sorunlara karşı endişe vardır. Hipertiroid bir durum kardiyovasküler hastalıklara, disritmilere ve kırıklara neden olabilir. Tayside İskoçya'da T4 uygulanan 17.684 katılımcıyı kapsayan toplum temelli gözlemsel topluluk çalışmasında, hastalar TSH seviyelerine göre  kardiyovasküler  hastalıklar, disritmi ve kırıklar açısından incelendi. Çalışma, TSH'nin 0.03 mIU / L'ye eşit veya daha az olduğu durumlarda bu tür hastalıklarda risk artışı gösterdi. (22)  0.03 mIU / L, AACE / ATA Yönergelerinde belirtilen 0.45 mIU / L alt sınırından daha düşük olduğu not edilmelidir.

Tayside çalışmasına ve NACB önerilerine dayanarak TSH için güvenli ve terapötik bir aralık 0.04 ila 2.5 mIU / L'dir. Bununla birlikte, Biondi'nin TSH'nın üst ucu ile ilgili olarak not ettiği gibi, bir hekim  diğer birçok klinik faktörü de dikkate almalıdır.

                                          

Nüfus Tabanlı Normal , Bireysel Normal Değildir (Population-based Normal Is Not Individual Normal)

Çeşitli tiroid kılavuzları, bir kişinin normal tiroid olup olmadığını belirlemek için popülasyona dayalı referans aralıklarına güvenir. Bununla birlikte, böyle ortalamalar, bireysel hasta için normal bir değer olmayabilir. Andersen ve meslektaşları, bir yıl içinde tiroid düzeylerini değerlendirmek için 16 kişiyi kapsayan küçük bir çalışma yaptı. Çalışma küçük ve dolayısıyla tekrarlanabilirliği sınırlı olsa da yararlı bilgiler sağlıyor. Şöyle yazmış:

“Sonuç olarak, serum T3 ve T4 için bireysel referans aralıklarının popülasyon bazlı referans aralıklarının yaklaşık yarısı kadar olduğunu bulduk. Bu nedenle, laboratuvar referans limitleri içinde olan bir test sonucu, bir birey için normal olmak zorunda değildir.”

Bu bulguya göre, bir kişinin semptomlarına dayanılarak klinik olarak düşük tiroidi olmasına rağmen,  tiroid laboratuvar ölçüm sonuçlarının popülasyona dayalı normal sınırlarda olması mümkündür. Düşük tiroid semptomları ancak normal popülasyona dayalı tiroid laboratuarı sonuçları olan bir kişiyi tedavi etmek, onları normal tiroid laboratuvar aralığına taşırken düşük tiroidin klinik semptomlarını da ortadan kaldırabilir. Gaby çalışmasında, popülasyon temelli laboratuvar sonuçlarına sahip hastalarda hipotiroidizm tedavisine fayda sağladığını gösteren pratiğinden birkaç örnek sunmaktadır. (24) Bu alan gözlemsel raporlar ve küçük topluluk çalışmaları yerine daha yüksek kaliteli araştırmalara ihtiyaç duymaktadır.

fT3, fT4, rT3, fT3 / fT4, tT3 / rT3, TPO antikorları

Tiroid hormonunun tüm durumunu daha iyi anlamak için tiroid üretimi ve periferik durum ölçümleri kullanılabilir. Tiroid üretimi için, ana kılavuzdaki standart TSH ve T4 ölçümünü gerektirir. T4 ün büyük kısmı protein bağlı olup mevcut değildir. Daha iyi bir ölçü serbest T4'tür (fT4).

Periferik tiroid durumunu değerlendirmek için ETA raporu, birleşik T4 / T3 tedavisinin yeterliliğinin belirlenmesinde fT3 ve fT4 / fT3 oranını kullanır. Popülasyon çalışmalarına göre fT4 / fT3 oranı olarak 3.1 kullanmışlardır. Lukaczer (10), Hormonlar Üzerine Fonksiyonel Tıp Konferansı Enstitüsüne yaptığı 2017 sunumunda, 0,33' ün üzerinde olan bir fT3 / fT4 oranının normal olduğunu göstermektedir. Bu, ETA kılavuzlarında belirtilen 3.1 lik fT4 / fT3 oranına benzer. Lukaczer ayrıca rT3 ve tT3 / rT3 oranının ölçülmesini de önerir. Uygulamadaki deneyimine ve meslektaşları ile tartışmasına dayanarak, 6' nın üzerinde bir tT3 / rT3 oranı önerir. FT3 / fT4 oranını hesaplamak için, her iki değeri de pmol / L'ye dönüştürmeyi unutmayın. Formüller şunlardır: fT4 ng / dl X 12.9 = fT4 pmol / L ve fT3 pg / ml X 1.563 = fT3 pmol / l.

Son olarak en az bir kez TPO antikorlarını (TPO Ab) ölçtürün. Hipotiroidizmin önde gelen nedeni Hashimoto tiroiditidir. Aynı zamanda ABD'de en yaygın otoimmün hastalık ve en yaygın endokrin bozukluktur. (25) Bu bozuklukta bağışıklık sistemi tiroide saldırır. AACE / ATA Yönergeleri, rutin TPO testini desteklemez. Ancak selenyumun Hashimoto tiroiditini iyileştirebileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Ayrıca, otoimmün hastalığa yardımcı olabilecek LDN ile deneysel bir tedavi vardır.

Semptomların Rolü

Majör tiroid kılavuzları, tedaviye rehberlik etmek için semptomların ve laboratuarlar sonuçlarının bir kombinasyonunu kullanmayı önerir. Düşük tiroid semptomları düşük duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir ve bu nedenle bir kişinin düşük tiroidli olup olmadığını belirlemek için tek başına kullanılmamalıdır. Ancak, küçük bir kesitsel çalışmada Canaris, insanların 7 veya daha fazla hipotiroidizm semptomları olduğunda, yüksek TSH ile korelasyon olduğunu göstermiştir. (26) Bu, hipotiroidiyi belirlemede semptomların pozitif tahmini değerinin, semptomların miktarıyla yükseldiğini göstermektedir.

Tedavi: Ne zaman ve nasıl

Hipotiroidizm tedavisinin amacı, tirotoksikozdan (thyrotoxicosis) kaçınarak semptomları, işaretleri ve biyokimyasal belirleyicileri normalize etmektir. ETA Rehberi, hasta semptomlarını göz önünde bulundurarak, tiroid hormon düzeylerinde düzelme ile TSH' nin normalleşmesini önermektedir. (1)

Anormal Laboratuvar Sonuçlarına Dayalı Hipotiroidizm Tedavisi

Bir diğer yaklaşım, birçok hasta için ve özellikle benim pratik popülasyonumdakiler için daha iyi bir yaklaşım olan periferik tiroid durumunun değerlendirilmesidir. Ancak bu, TSH ve fT4 seviyeleri tarafından yetersiz şekilde ele alınmıştır. Bunu yapmak için fT3, fT3/fT4 ve tT3/rT3 oranlarını da dikkate alın. Hastanın ayrıca tiroid replasmanına ek olarak selenyum takviyesi veya LDN gerektirebilecek Hashimoto tiroiditi olup olmadığını belirlemek için en az bir kez TPO Ab testi yapın veya önceki testi gözden geçirin.

Laboratuar testlerine ek olarak, hastanın düşük tiroid veya belirtilere de sahip olup olmadığını düşünün. Başka bir hastalık tarafından yeterince açıklanamayan belirtiler varsa ve eğer aşağıdaki test sonuçları kombinasyonları varsa, genellikle hipotiroidizm için tedavi edin:

ø   TSH > 2.5 mIU/l,

ø   düşük fT4 veya düşük  fT3,

ø   fT3/fT4 < 0.33,

ø   T3/rT3 <6, veya

ø   pozitif   TPO Ab.

Bu Fonksiyonel Tıp Enstitüsü (Institute for Functional Medicine ) ve Lukaczer tarafından önerilen yaklaşımdır. (10)

Normal Laboratuar Sonuçları Olsa Bile Semptomlara Dayalı Hipotiroidizm Tedavisi

Zaman zaman, laboratuvar testleri normal olsa bile, bir hastada çeşitli hipotiroidizm belirtileri varsa, semptomları azaltmak ve fiziksel veya biyokimyasal hipertiroidizme neden olmayarak tiroit testlerini daha normal aralığa taşımak için tedavi edin. Bu yaklaşım, popülasyon temelli referans aralığındaki tiroid testinin bireysel normal ile aynı olmadığını gösteren Anderson çalışmasına dayanmaktadır. (23) Gaby’ nin uygulama deneyimi de bu tür bir yaklaşımı destekliyor. (24)

Bu hipotiroidizm tedavi yöntemi, bilimi  ve rehberlik etmek için yayınlanmış kılavuzları kullandığım hasta popülasyonumda işe yarayan kendi gözlemlerime dayanan klinik bir yaklaşımdır. Yayımlanan tiroid kılavuzlarının bir standart oluşturmayı amaçlamadığını ve klinik yargıya izin verdiğini unutmayın. (4)

Kurutulmuş (Desiccated) Tiroid ile Başlayın

Tercih ettiğim form kurutulmuş (desiccated) tiroid formu (armour or Naturethroid) olup, bir tanesinin ¼ ya da ½ si ile başlarım. Bu, AACE / ATA Kılavuzlarında önerilen 25 - 50ug başlangıç aralığına  benzerdir. 4-6 hafta içinde hastanın hala düşük tiroidi düşündüren pek çok semptomu  ve / veya laboratuar sonuçları varsa, o zaman kurutulmuş (desiccated) tiroidi   ¼  ila ½  seviyesinde arttırın.

Daha önce değinilen çalışmalara dayanarak kurutulmuş (desiccated) tiroid ile başlamak tiroidin bu formu için hasta tercihi olduğunu ve benim kendi gözlemime göre bu formun hasta popülasyonumda iyi çalıştığını göstermektedir. Bu yaklaşımla teoride hastaların T4'e göre çok fazla T3 almaları mümkündür. Bunun olmamasını garanti etmek için fT3/fT4 ve fT3 değerleri monitörize edilmelidir. Amacım, semptomların çözülmesi ve 0.04 ten büyük 2.5 tan küçük TSH değeri, 0.33ten büyük fT3/fT4 değeri  ile biyokimyasal ötiroid durumunu tesis etmek. rT3 değerini laboratuar referans aralığında tutmak ve tT3/rT3 oranını 6 dan yüksek tutmak için izleyin.

Kurutulmuş (desiccated) tiroid kullanırken, ötiroid durumu korumak için hasta çok fazla T3 alıyorsa, kurutulmuş (desiccated) tiroid dozunu azaltın ve T4 ekleyin ya da ETA yönergelerinde önerildiği gibi T4 ün T3 e oranı 13 e 1 olacak şekilde T4 ve T3'ün bir kombinasyonuna geçin.

Sentetik veya Levotiroksin Kullanan İnsanlar için T3 Ekle

Eğer bir hasta, armour tiroidine başlamak istemiyorsa ya da zaten levotiroksin kullanıyorsa ama semptomlar ve / veya laboratuar sonuçları ETA kılavuzlarına göre düşük tiroidi düşündürüyorsa, T3'ü günde iki kez dozlayarak T4 ve T3'ün 13 e 1 oranına yakın bir oranı sağlayacak şekilde kombinasyona başlayın.

Örneğin, herhangi bir tiroid ilacı kullanmayan birine günde bir kez 50ug T4 ve günde 2 kez 2.5ug T3 başlayın veya günde 1 kez 25ug T4 ve  2 kez 1.25ug'de başlayın.

Piyasada mevcut T4 levotiroksin (levothyroxine) ürünlerinin mevcut en düşük ilaç dozu 25 ve 50ug olduğu için  ve T3 triiyodotironin (triiodothyronine) ilaç dozları 5ug ve 25ug olduğu için gerçek manada 13 e 1 oranlarına ulaşmak mümkün değildir.

T3'ü aşağıdakilere dayanarak kullanın:

ø   Yapılan çalışmaların tek başına T4 tedavisi uygulandığında  genel popülasyonun % 5 ila 10'unun semptomatik kaldığını göstermekte olduğu,

ø   Hastaların T3 kullanımını tercih etmesi,

ø   T3 kullananlar için olumlu ilerleyen klinik sonuç,

ø   T4 ile birlikte T3 kullanıldığında olumsuz sonuç bildiren bir rapor olmaması, ve

ø   Benim klinik deneyimime göre T3 ve T4 kombinasyon tedavisinin spesifik hasta popülasyonum için daha iyi çalıştığı

T4 Ne Zaman Yalnız Kullanılmalı

Kurutulmuş (desiccated) tiroid veya T4 - T3 kombinasyonu istemeyenler AACE / ATA Kılavuzlarının standartlarını takip ederekT4'ü tek başına kullanmalıdır.

Selenyum, Çinko, Vit D ve İyot

Tiroid ilacına ek olarak, TPO Ab pozitif hastalar için selenyum günde 200ug ile başlanmalıdır. Ayrıca, günde 1 kere 1,5 mg doz ile 3 aylık bir LDN denemesine de başlanabilir.Her 2 haftada bir doz ayarlanarak 4,5 mg/gün seviyesine çıkılır.  Aynı zamanda günde 15-30 mg'lık bir Çinko kullanmak, Vit D3 düzeylerini günde en az 2000IU Vit D3 kullanarak 50-80'de tutmak yararlıdır. Ayrıca günde 150ug'de iyot tavsiye ederim. Yüksek dozda iyot, tiroid için toksik olabilir. Bu yüzden günde 500ug üzerinde kullanmanızı önermiyorum.

Curcumin

Yukarıda bahsettiğim gibi, Lyme enfeksiyonu tarafından tetiklenen artmış sitokinler tiroid disfonksiyonuna neden olur. Bu yüzden sitokinleri azaltmak için günde 3 kez lipozomal Curcumin 500 mg'ı tavsiye ederim. Bu harika bitkisel takviyenin Lyme hastalığının yönetimindeki rolü hakkında makalemi okuyun: Curcumin

Dozlamayı Ayarlayın

Terapötik madde (ler) e bakılmaksızın, 4 ila 6 hafta sonra, TSH, fT4, fT3, fT3/fT4, tT3/rT3'ü kontrol edin ve hastanın semptomlarını göz önünde bulundurun. Bu test sıklığının AACE / ATA Rehberinde önerilenlere benzer olduğunu unutmayın.

Güvenlik

Yukarıdaki hipotiroidizm testi ve tedavisi yaklaşımı ETA, ATA ve AACE' nin önerilerinin ötesine geçer. Oluşturulan kılavuzlar tedavi kararlarını yönlendirmek için temel olarak T4 tedavisi ve TSH, fT4 ve semptomların takip edilmesini gerektirmektedir. Daha önce de bahsettiğim gibi, AACE / ATA Kılavuzları için T3'ün eklenmesiyle ilgili 13 çalışmanın değerlendirilmesi, tek başına T4 tedavileri üzerinde T3 kombinasyonunun kullanılması halinde istenmeyen olaylarda artış olmadığını göstermektedir. Tayside popülasyon çalışmaları, sadece TSH' nin 0.03 mIU / L veya daha az olması durumunda sağlık riskinin arttığını göstermektedir. Yukarıdaki yaklaşım, TSH'yi 0,04'ten büyük tutarak ve fT3/fT4, tT3/rT3 ve T3 ve T4'ün normal aralık seviyelerini sağlamak için laboratuar testlerini takip ederek herhangi bir olası riski azaltmaktadır. Washington yasası (RCW.18.130.180), bir kişiye zarar vermediği veya makul olmayan bir zarar riski oluşturmadığı müddetçe geleneksel olmayan terapilerin ve yaklaşımların kullanılmasını destekler. Bu yaklaşımda semptomların ve laboratuvar sonuçlarının yakından izlenmesiyle birlikte güvenlik konusu üzerindeki çalışmalar, tek başına T4 popülasyon temelli terapötik yaklaşımlarda sunulanın ötesinde hasta yararı sağlarken herhangi bir zarar riskini azaltmaktadır.

BONUS : İyot seviyenizin düşük olup olmadığını evde basitçe anlamak için yapabileceğiniz basit bir testi (iodine patch test) anlatan ve nasıl yorumlayacağınızı gösteren bir  link 👉 https://theheartysoul.com/iodine-and-thyroid-test/?t=TRF

Kaynaklar

1.    Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump MPJ. 2012 ETA guidelines: the use of l-t4 + l-t3 in the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1:55-71.

2.    Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS, Cooper DS, Kim BW, Peeters RP, Rosenthal MS, Sawka AM. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. Prepared by the American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014;24(12):1670-1751.

3.    Canaris GJ, Steiner J, Ridgway C. Do Traditional Symptoms of Hypothyroidism Correlate with Biochemical Disease? J Gen Intern Med 1997;12:544-550.

4.    Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanik JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.

5.    Burch HB, Burman KD, Cooper DS, Hennessey JV. A 2013 survey of clinical practice patterns in the management of primary hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 99: 2077-2085.

6.    Kelly G. Peripheral metabolism of thyroid hormones: a review. Alt Med Review 2000;5(4):306-333.

7.    Bianco AC, Kim BW: Deiodinase: implications of the local control of thyroid hormone action. J Clin Invest 2006;116:2571-2579.

8.    Shoemaker R. “The Biotoxin Pathway.” The Biotoxin Pathway | Surviving Mold, www.survivingmold.com/diagnosis/the-biotoxin-pathway.

9.    Riedel W, et al. Secretory pattern of GH, TSH, thyroid hormones, ACTH, cortisol, FSH, and LH in patients with fibromyalgia syndrome following systemic injection of the relevant hypothalamic-releasing hormones. Z Rheumatol. 1998;57 Suppl 2:81-7.

10. Lukaczer D. Advanced assessment and treatment of thyroid dysfunction. Oral presentation at: The Institute for Functional Medicine Hormone Advanced Practice Module; July, 2017; Chicago, IL.

11. Hoang TD, Olsen CH, Mai VQ, Clyde PW, Shakir MK, Desiccated thyroid extract compared with levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: a randomized, double-blind, crossover study. J Clin Endocrinol. 2013 May;98(5):1982-90.

12. Toulis KA Anastasilakis AD, Tzellos TG, Goulis DG, Kouvelas D. Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto’s thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis. Thyroid 2010 Oct;20(10):1163-73.

13. Van Zuuren EJ, Albusta AY, Fedorowicz Z, Carter B, Pijl H. Selenium supplementation for Hashimoto’s thyroiditis: summary of a Cochrane systematic review. Eur Thyroid J 2014;3:25–31.

14. Roy S, Loh HH, Effects of opioids on the immune system. Neurochem Res 1996;21: 1375-1386.

15. Risdahl JM, Khanna KV, Peterson PK, Molitor TW, Opiates and infection. J Neuroimmunol 1998;83:4-18.

16. Younger, Jarred, et al. Low‐dose naltrexone for the treatment of fibromyalgia: findings of a small, randomized, double‐blind, placebo‐controlled, counterbalanced, crossover trial assessing daily pain levels. Arthritis & Rheumatism 2013 Feb;65(2):529-38.

17. Smith JP, et al. Low-dose naltrexone therapy improves active Crohn’s disease. American Journal of Gastroenterology 2007;102(4):820-828.

18. Bruce AC, et al. Pilot trial of low dose naltrexone and quality of life in MS. Annals of Neurology 2010 August;68(2):145–150.

19. Howell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2022: 489-499.

20. Kratzsch J, Fiedler GM, Leichtle A, et al. New reference intervals for thyrotropin and thyroid hormones based on National Academy of Clinical Biochemistry criteria and regular ultrasonography of the thyroid. Clin Chem. 2005 51:1480-1486.

21. Biondi B. The normal TSH reference range: what has changed in the last decade? J Clin Endocrinol Metab, September 2013, 98(9): 3584-3587.

22. Flynn, RW, SR Bonellie, RT Jun, et al. Serum thyroid stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1.

23. Andersen S, Pedersen KM, Gruun NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid disease.J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):1068-72.

24. Gaby AR. “Sub-laboratory” hypothyroidism and the empirical use of armour thyroid. Alt Med Review 2004 (9)2:157-179.

25. Caturegli P, De Remigis A, Chuang K, Dembele M, Iwama S. Hashimoto’s thyroiditis: celebrating the centennial through the lens of the Johns Hopkins hospital surgical pathology records. Thyroid 2013. Feb; 23(2):145-50.

26. Canaris GJ, Steiner J, Ridgway C. Do Traditional Symptoms of Hypothyroidism Correlate with Biochemical Disease? J Gen Intern Med 1997;12:544-550